Penilaian Klinik Lengkap - Ayun Farichah Dian Husada

Adapun Pemeriksaan klinik lengkap secara sistematis meliputi sebagai berikut :

       1.  Anamnesis : diajukan pertanyaan kepada pasien atau keluarganya beberapa hal berikut dan jawabannya dicatat dalam data medik.

            a.  Masalah/keluahan utama yang menjadi alasan pasien datang ke klinik

            b.  Riwayat penyakit/masalah tersebut

            c.  Tanggal hari pertama haid yang terakhir dan riwayat haid

            d.  Riwayat kehamilan sekarang

            e.  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu termasuk kondisi anaknya

            f.  Riwayat penyakit yang pernah diderita dan penyakit dalam keluarga

            g.  Riwayat alergi terhadap obat

2.  Pemariksaan fisik umum :

            a.  pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran penderita

            b.  penilaian tanda vital (TD, nadi, suhu, pernapasan)

            c.  Pemeriksaan tubuh secara sistematis

            d.  pemeriksaan kepala dan leher

            e.  Pemeriksaan dada

            f.  Pemeriksaan perut (tanda abdomen akut, cairan bebas dalam rongga perut)

            g.  Pemeriksaan anggota gerak (edema tungkai bawah dan kaki)

3.  Pemeriksaan obstetri :

a.  Pemeriksaan vulva dan perineum

            b.  Pemeriksaan vagina

c.  Pemeriksaan serviks

d.  Pemeriksaan rahim (besarnya, kelainan bentuk, tumor dan sebagainya)

e.  Pemeriksaan adneksa

f.  Pemeriksaan his (frekuensi, lama, kekuatan, relaksasi, simetri dan dominasi fundus)

g.  Pemeriksaan janin

                 1)  Didalam atau diluar rahim

                 2)  Jumlah janin

                 3)  Letak janin

                 4)  Presentasi janin dan turunnya presentasi seberapa jauh

                 5)  Posisi janin, moulage, dan kaput suksedaneum

                 6)  Bagian kecil janin disamping presentasi (tangan, tali pusat dan lain-lain)

                 7)  Anomali kongenital pada janin

                 8)  taksiran berat janin

                 9)  janin mati atau hidup, gawat janin atau tidak

4.  Pemeriksaan Panggul

a.    Penilaian pintu atas panggul

1)   Promontorium teraba atau tidak

2)   Ukuran konjungata diagonalis dan konjungata vera

3)   Penilaian linea innominata

b.    Penilaian ruang tengah panggul

1)   Penilaian tulang sakrum

2)   Penilaian dinding samping

3)   Penilaian spina askiadika (runcing atau tumpul)

4)   Ukuran jarak antar spina iskiadika

c.    Penilaian pintu bawah panggul

1)   Arkus pubis

2)   Penilaian tulang koksigis (ke depan atau tidak)

d.   Penilaian adanya tumor jalan lahir yang menghalangi persalinan pervaginam

e.    Penilaian panggul patologik

f.     Penilaian ambang feto-pelvik

              Pemeriksaan his, pemeriksaan janin, dan pemeriksaan panggul ssangat menentukan untuk rencana persalinan pervaginam. Kesalahan dalam penilaian ini dapat berakibat fatal. Kasus persalinan yang seharusnya dilahirkan perabdominam dan keliru direncanakan pervaginam akan membuang-buang waktu yang tidak perlu dan barakibat buruk bagi ibu dan terutama bagi janin. Kondisi klinik kasus  gawat darurat kebidanan yang sering dijumpai dan perlu pertolongan cepat, tepat, dan benar ialah kondisi syok perdarahan selain syok septik, kejang-kejang dan koma. Memperhatikan itu, kondisi klinik tersebut perlu dibahas secara khusus.

 

Format ADL dan Penilaian Klinik

Format Activity Daily Living (ADL)

LAPORAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL) NURSING

RUMAH SAKIT

Nama Mahasiswa       :

Nim                          :

Ruangan                    :

Hari/tanggal               :

WAKTU (JAM)	KEGIATAN	TTD/NAMA

PENILAIAN KETERAMPILAN DAN SIKAP

DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa        :

Nim                             :

Ruangan                      :

NO	ASPEK PENILAIAN	NILAI (0-100)
1.	Persiapan (alat dan pasien)
	a.    Kelengkapan alat-alat
	b.    Menjelaskan Tujuan Prosedur
	c.    Mengatur Posisi pasien
2.	Prosedur Kerja
	a.    Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
	b.    Melakukan tindakan secara berurutan (sistimatis)
	c.    Memperhatikan teknik septik dan aseptik
	d.   Kesesuaian dan kelangkapan menggunakan alat-alat
	e.    Menjaga privacy pasien selama tindakan
	f.     Merapikan pasien
	g.    Membersihkan peralatan setelah digunakan
	h.    Mencuci tangan setelah melakukan tindakan
3.	Evaluasi
	a.    Melaporkan tanda-tanda yang membahayakan pasien
	b.   Menanyakan respon pasien/keluarga
	c.    Mendokumentasikan tindakan yang talah dilakukan
4.	Sikap
	a.    Penampilan umum
	b.   Mengucapkan salam sebelum dan sesudah bekerja
	c.    Memperlihatkan empati pada pasien
	d.   Berkomunikasi selam melakukan tindakan
	e.    Memperlihatkan sikap percaya diri
JUMALAH

Keterangan

Rentang Nilai:

A = 79-100

B = 68-78

C = 56-67

D = 41-55

E = 0-40

Nilai Batas Lulus : 68 (B) 2,76                                                           Sidoarjo,................... ..2014

                                                                                                                        Pembimbing

Nilai = Jumlai Nilai                                                                             .........................................

                   19                                                                                     NIP.

 
semoga artikel ini bermanfaat